鳳臺(tái)縣以醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)為核心抓手，通過(guò)“院端實(shí)時(shí)提醒、經(jīng)辦智能審核、稽核精準(zhǔn)執(zhí)法”三維聯(lián)動(dòng)機(jī)制，全面重塑醫(yī)保基金監(jiān)管流程，為守護(hù)群眾“救命錢(qián)”打造智能化、精準(zhǔn)化、全鏈條的堅(jiān)實(shí)屏障。
前端預(yù)警，院端信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，筑牢違規(guī)行為“防火墻”。該縣拓展身份識(shí)別、視頻監(jiān)控等功能，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥規(guī)定。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面升級(jí)身份核驗(yàn)系統(tǒng)，配備人臉識(shí)別終端及視頻監(jiān)控設(shè)備，確保就醫(yī)購(gòu)藥“人證合一”，源頭杜絕“假病人”“假病情”。將醫(yī)保規(guī)則庫(kù)深度嵌入醫(yī)院HIS、藥店管理系統(tǒng)，對(duì)超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費(fèi)等高風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)彈窗干預(yù)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保支付政策，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，確保診療、檢查、用藥合法合規(guī)合理。健全管理制度，加強(qiáng)內(nèi)控管理，全面準(zhǔn)確記錄，及時(shí)將藥品耗材的采購(gòu)、使用價(jià)格、數(shù)量等“進(jìn)銷(xiāo)存”情況和醫(yī)保基金結(jié)算清單等監(jiān)督管理、協(xié)議管理所需的全量信息數(shù)據(jù)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。縣醫(yī)保部門(mén)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)格波動(dòng)與異常流向，使監(jiān)管視野穿透至醫(yī)藥供應(yīng)鏈末梢。
中端攔截，經(jīng)辦智能審核全覆蓋，擰緊基金支付“安全閥”。充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行全面審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核全覆蓋，嚴(yán)把醫(yī)保基金支付審核“第一道防線”。全面完成縣域內(nèi)150余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、事中預(yù)警等系統(tǒng)接口改造及聯(lián)調(diào)聯(lián)試工作，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)100％覆蓋。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用信息的收集、歸類(lèi)、分析，進(jìn)一步建立健全醫(yī)保費(fèi)用線上初審、復(fù)核、申訴、核實(shí)、審批、處理、反饋等環(huán)節(jié)的內(nèi)部管理機(jī)制，合理設(shè)置每個(gè)環(huán)節(jié)審核內(nèi)容、辦理時(shí)限等，推進(jìn)審核自動(dòng)化和材料電子化，規(guī)范自由裁量、堵塞審核漏洞。建立“系統(tǒng)初篩——人工復(fù)核——爭(zhēng)議會(huì)審”三級(jí)審核機(jī)制，壓縮單筆結(jié)算審核時(shí)限，提升審核質(zhì)效。對(duì)通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并核實(shí)的違規(guī)申報(bào)費(fèi)用，依照協(xié)議約定予以拒付，并將拒付費(fèi)用情況及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
后端閉環(huán)，大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)稽核，鍛造監(jiān)管執(zhí)法“手術(shù)刀”。充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，針對(duì)不同類(lèi)型、不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查，確定年度重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域；及時(shí)分析研判智能審核發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)信息，精準(zhǔn)實(shí)施日常稽核、現(xiàn)場(chǎng)檢查和行政執(zhí)法，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的智能化、精細(xì)化水平。建立“系統(tǒng)預(yù)警——現(xiàn)場(chǎng)稽查——信用懲戒”聯(lián)動(dòng)機(jī)制。定期梳理日常稽核和現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問(wèn)題，切實(shí)將醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用結(jié)果與醫(yī)保基金結(jié)算支付、醫(yī)保協(xié)議履行、醫(yī)保信用管理等情況直接掛鉤。
（記者 賈靜）
