為加強醫(yī)保基金監(jiān)管力度，規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)行為，確保基金安全平穩(wěn)運轉(zhuǎn)，我市緊緊圍繞部門職能，以醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理為載體，決定對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)兩定機構(gòu)實行常態(tài)化現(xiàn)場稽查，積極推進淮南市信用體系建設(shè)。
制度保障，規(guī)范稽查。為保障稽查工作有序開展，將基金監(jiān)管工作向深入化、精細化推進，市醫(yī)保中心先后出臺《關(guān)于印發(fā)<淮南市基本醫(yī)療保險稽核工作管理規(guī)定（試行）>的通知》（淮醫(yī)保中心〔2021〕34號）及《淮南市醫(yī)保中心關(guān)于開展對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)日常稽核工作計劃的通知》（淮醫(yī)保中心〔2021〕35號）等文件，以制度為保障，進一步規(guī)范稽查工作。
隊伍保障，專業(yè)稽查。為確保稽查工作的專業(yè)性，市醫(yī)保中心組建稽查工作組，由稽核科牽頭，抽調(diào)醫(yī)務(wù)、結(jié)算等業(yè)務(wù)科室骨干，保證每次稽查工作組成員不少于2人，并隨身攜帶行政執(zhí)法證件。對于被稽查單位，現(xiàn)場主動履行告知義務(wù)，充分尊重其知情權(quán)，并在工作中全程接受被稽查對象監(jiān)督，如出現(xiàn)違背廉政工作紀律要求的行為，其可直接舉報到市局投訴咨詢辦公室。對于現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，工作組及時記錄并告知其立即整改，盡可能避免對我市醫(yī)保基金造成更大的損失。對于一些重大違規(guī)情況，將采取會商的方式按照政策協(xié)議等內(nèi)容進行處理，進一步保證稽查工作的嚴肅性。
數(shù)據(jù)保障，精準稽查。為確保稽查工作的精準性，市醫(yī)保中心稽查工作組在隨機抽查的同時，根據(jù)大數(shù)據(jù)智能審核篩選出的疑點線索，有選擇地針對一些兩定機構(gòu)進行專項稽查。如果其結(jié)算數(shù)據(jù)存在明顯疑問或涉嫌違規(guī)的，稽查工作組將根據(jù)情況調(diào)整稽查力量，攜帶線索親赴現(xiàn)場進行核驗。通過這種靶點式稽查，將有助于提高整個稽查工作的效率，便于取得顯著的稽查成效。
今后，市醫(yī)保中心將持續(xù)不斷強化基金監(jiān)管工作，力爭本年度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)兩定機構(gòu)稽查全覆蓋，并將繼續(xù)指導(dǎo)我市兩定機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時不斷提高醫(yī)療機構(gòu)誠信意識，積極營造社會信用體系建設(shè)的良好氛圍，推進全市信用體系建設(shè)更好發(fā)展。（記者 賈靜）
