職工醫(yī)保新規(guī)已在淮施行
職工醫(yī)保新規(guī)已在淮施行。5月17日，記者從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，為解決參保職工大額醫(yī)療費(fèi)用支出問題，根據(jù)新實(shí)施的《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定，淮南市于日前制定了《淮南市大額醫(yī)療費(fèi)用救助保險(xiǎn)辦法》，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)每個(gè)參保職工由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的大額醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額可達(dá)21萬元。
據(jù)介紹，凡參加淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用救助保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年為96元：其中參保職工負(fù)擔(dān)60元（由個(gè)人帳戶支付），社會(huì)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)36元。有經(jīng)濟(jì)能力的參保單位也可以給職工繳費(fèi)部分適當(dāng)補(bǔ)助。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，按每人每月8元的標(biāo)準(zhǔn)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司按月繳納，次月起被保險(xiǎn)人享受大額醫(yī)療費(fèi)用救助保險(xiǎn)待遇。
參保職工住院發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，每個(gè)參保職工由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的大額醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為21萬元。
具體賠付比例為：商業(yè)保險(xiǎn)公司起賠額4萬元以上——10萬元（含10萬元）：商業(yè)公司賠付90%，個(gè)人自付10%；10萬元以上——21萬元（含21萬元）：商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付95%，個(gè)人自付5%。
據(jù)了解，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)中途參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，須補(bǔ)齊當(dāng)年內(nèi)大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受當(dāng)年大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)待遇。用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到賬的，暫停其本單位職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)救助待遇。暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)責(zé)。
相關(guān)鏈接
參保職工，是指參加淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員。大額醫(yī)療費(fèi)用，是指參保職工在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的一次或多次住院（包括門診規(guī)定病種）累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。
大額醫(yī)療費(fèi)用救助保險(xiǎn)，是指由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為總投保人，代表全體參保職工集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保或由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理，申請(qǐng)承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司由市人力資源和社會(huì)保障部門通過公開招標(biāo)等方式確定。參保職工住院發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)。
（記者 李嚴(yán) 黃媛媛）
