職工醫(yī)保新規(guī)已在淮施行
職工醫(yī)保新規(guī)已在淮施行。5月17日，記者從市人力資源和社會保障局獲悉，為解決參保職工大額醫(yī)療費用支出問題，根據(jù)新實施的《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》規(guī)定，淮南市于日前制定了《淮南市大額醫(yī)療費用救助保險辦法》，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)每個參保職工由商業(yè)保險公司賠付的大額醫(yī)療費用最高支付限額可達21萬元。
據(jù)介紹，凡參加淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，須同時參加大額醫(yī)療費用救助保險，保險費標準每人每年為96元：其中參保職工負擔60元（由個人帳戶支付），社會統(tǒng)籌基金負擔36元。有經(jīng)濟能力的參保單位也可以給職工繳費部分適當補助。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當月參保職工人數(shù)，按每人每月8元的標準，向商業(yè)保險公司按月繳納，次月起被保險人享受大額醫(yī)療費用救助保險待遇。
參保職工住院發(fā)生的大額醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，每個參保職工由商業(yè)保險公司賠付的大額醫(yī)療費用最高支付限額為21萬元。
具體賠付比例為：商業(yè)保險公司起賠額4萬元以上——10萬元（含10萬元）：商業(yè)公司賠付90%，個人自付10%；10萬元以上——21萬元（含21萬元）：商業(yè)保險公司賠付95%，個人自付5%。
據(jù)了解，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)中途參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工，須補齊當年內(nèi)大額醫(yī)療救助保險費后，方可享受當年大額醫(yī)療救助保險待遇。用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，導致大額醫(yī)療費用保險費不能及時到賬的，暫停其本單位職工享受醫(yī)療保險救助待遇。暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負責。
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參保職工，是指參加淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人員。大額醫(yī)療費用，是指參保職工在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的一次或多次住院（包括門診規(guī)定病種）累計發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。
大額醫(yī)療費用救助保險，是指由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為總投保人，代表全體參保職工集體向商業(yè)保險公司投保或由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理，申請承保的商業(yè)保險公司由市人力資源和社會保障部門通過公開招標等方式確定。參保職工住院發(fā)生的大額醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定賠付的醫(yī)療保險。
（記者 李嚴 黃媛媛）
